В Москве реализуется системный подход для помощи недоношенным детям. Его основная задача – развитие младенцев, профилактика отсроченных нарушений, в первую очередь неврологических. Специально для этого на базе четырех многопрофильных детских стационаров были созданы центры ранней помощи. Какую работу они проводят?

Высокие технологии выха­живания

В Москве открыто шесть перинатальных цен­тров, в которых происходит большинство всех родов. Это сосредоточение современного ме­дицинского оборудования, позволяющего ра­ботать с недоношенными детьми, и, конечно же, персонала, который обладает наиболее высокими компетенциями. Оказание помо­щи недоношенным детям, особенно в группе сверхранних сроков при рождении, – од­на из самых высокотехнологичных областей здравоохранения. С этими пациентами рабо­тают медицинские коллективы, они должны уметь помочь детям, которые не могут само­стоятельно дышать и питаться, должны строго и очень бережно следить за состоянием ре­бенка. Эти дети очень восприимчивы к инфекциям. Контакт с бактериями и вирусами легко может вызвать у такого ребенка серьезное заболевание. Любой дополнительный контакт становится мощнейшим стрессом.

Центральная нервная система глубоко не­доношенного ребенка еще не умеет адекватно реагировать на боль, все его иммунные реак­ции — это генерализованные воспалительные ответы. У недоношенного ребенка отсутству­ют барьерные функции защиты от агрессивных факторов окружающей среды, прежде всего бактериальных. А между тем врачам нужно действовать таким образом, чтобы дать возможность организму ребенка про­должать развиваться и расти. Здесь важно соблюдать очень тонкий баланс между медицинскими технологиями, которые мы применяем, и возможностями самого организма ребенка, от природы имеющего немалый ре­сурс для восстановления и развития. Поддерживая организм недоношенного младенца, любая медицинская технология в чем-то тор­мозит его развитие, ее применение – всегда в какой-то степени компромисс.

Московские врачи накопили большой опыт выхаживания новорожденных детей, кото­рые появились на свет раньше срока. Наши перинатальные центры оснащены всем не­обходимым оборудованием, лучшим из всего, что только есть в мире. И самое главное –в них создана культура оказания помощи не­доношенным детям с вовлечением всей семьи в процесс выхаживания. В перинатальных центрах предусмотрено не только все, что нуж­но для пациента, но и пространство для роди­телей, что позволяет им находиться вместе со своими детьми в комфортных условиях на про­тяжении долгого времени. Ведь большинство детей с экстремально низкой массой тела (ме­нее 1000 граммов) выписываются примерно к 44 неделям постконцептуального возраста (срок от начала беременности до рождения + возраст с момента рождения — дата, от которой считается начало беременности (первый день последней менструации), в среднем на две недели раньше даты зачатия).

А родителям, кроме всего прочего, не­обходима психологическая поддержка. Ведь с появлением на свет недоношенного ребенка их жизнь резко меняется.

В процессе выхаживания недоношен­ных детей грудное молоко становится са­мым важным продуктом и фактором ро­ста для них. Грудное молоко — абсолютно эксклюзивный продукт. Организм мамы через постоянный контакт формирует состав грудного молока именно под потребности ребенка в зависимости от его нутритивных и пищевых потребностей. Самое главное в грудном молоке – то, что в его составе находятся различные иммунокомпетентные клетки и оно обеспечивает иммунобиологическую защиту ребенка. Мамино молоко примерно в десять раз снижает риск разви­тия опасных инфекций в неонатальном воз­расте. В грудном молоке также содержатся факторы роста, которые будут помогать ребенку подстраивать вектор развития. Процесс роста недоношенного ребенка – очень сложный с точки зрения медицины и биологии, в этот момент новорожденный ни в коем случае не должен быть оторван от мамы, необходимо, чтобы она сохраня­ла максимальный контакт со своим малы­шом. При создании перинатальных центров как раз появилась такая возможность.

ВРАЧАМ НУЖНО ДЕЙСТВОВАТЬ ТАКИМ ОБРАЗОМ, ЧТОБЫ ДАТЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ОРГАНИЗМУ РЕБЕНКА ПРОДОЛЖАТЬ РАЗВИВАТЬСЯ И РАСТИ

Наблюдение после выписки

Недоношенным детям после выписки не­обходим особый порядок наблюдения, ко­торый позволил бы врачам контролировать процесс работы и дальнейшее развитие их органов и систем. Как правило, у таких де­тей наиболее уязвимы центральная нервная система, кроветворная система, а вопросы иммунологической защиты и питания – в их случае – одни из самых важных.

У каждого из этих детей будут свои соб­ственные темпы или особенности разви­тия. Не стоит забывать, что чем ниже срок гестации при рождении, тем выше риски. Эти дети нередко имеют внутричерепные кровоизлияния. Из-за длительного пребы­вания на искусственной вентиляции легких у недоношенных детей развивается бронхо-легочная дисплазия – патологическое пора­жение ткани бронхов и легких. При этом заболевании тоже имеются свои особенности наблюдения. У недоношенных детей немного затягивается и по-другому развивается про­цесс перестройки кроветворной системы. Это касается не только эритроцитов, но и дру­гих иммунокомпетентных клеток.

ПРОЦЕСС РАЗВИТИЯ НЕДОНОШЕННОГО РЕБЕНКА – ОЧЕНЬ СЛОЖНЫЙ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ МЕДИЦИНЫ И БИОЛОГИИ, В ЭТОТ МОМЕНТ ОН НИ В КОЕМ СЛУЧАЕ НЕ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОТОРВАН ОТ МАМЫ, НЕОБХОДИМО, ЧТОБЫ ОНА СОХРАНЯЛА МАКСИМАЛЬНЫЙ КОНТАКТ СО СВОИМ МАЛЫШОМ

Цели и задачи центров ранней помощи

Несмотря на все возможности столичных дет­ских поликлиник, рожденные раньше срока малыши должны быть окружены особенной заботой и наблюдаться у специалистов, обладающих определенным опытом и специальными компетенциями, необходимыми для работы с та­кими детьми. Это обстоятельство послужило поводом для создания в Москве сети центров ранней помощи, где для каждого ребенка раз­рабатываются индивидуальная комплексная программа оценки состояния здоровья и трек наблюдения, позволяющие достичь тех целей развития, которые устанавливают врачи.

Программа диспансерного наблюдения, профилактики и лечения недоношенных де­тей в центре ранней помощи разработана для каждой из трех групп пациентов:

•    недоношенных детей, рожденных с весом менее полутора килограммов;

•    недоношенных детей с весом более полу­тора килограммов;

•  доношенных детей, которые перенесли критическое состояние с подключением к аппарату искусственной вентиляции лег­ких в неонатальном периоде.        

Если ребенку нужны консультации эндокринолога или дополнительное наблюдение у гематолога и периодически необходимо по­сещать пульмонолога, это учитывается в его индивидуальной программе.

Центры ранней помощи не случайно нахо­дятся при ведущих многопрофильных стацио­нарах: Детской городской клинической боль­нице имени З. А. Башляевой, Морозовской и Филатовской детских больницах, в детском стационаре Московского многопрофильного центра «Коммунарка», поскольку к работе с не­доношенными детьми необходимо привлекать большое количество узкопрофильных специ­алистов. Кроме того, эти многопрофильные детские стационары Москвы (безусловно, одни из лучших в стране) имеют самую современ­ную материально-техническую базу, которая при необходимости может быть задействована в оказании помощи недоношенному ребенку. Благодаря этому мы можем в кратчайшие сроки организовать любое диагностическое исследование и сразу же получить результаты или госпитализировать пациента.

Вакцинация недоношенных детей

В центрах ранней помощи у специалистов есть возможность не только детально разо­браться в существующих проблемах наших пациентов, наметить для них индивидуаль­ные программы исследований, но и, самое главное, обеспечить им безопасный маршрут профилактических мероприятий.

Прежде все­го это касается вакцинации и иммунизации. Одно из прочно укоренившихся заблуждений – что недоношенным детям необхо­дим отвод от прививок. Это абсолютный миф. На самом деле эти дети, наоборот, должны обязательно подлежать вакцинации, причем не обычной, а расширенной, потому что каждый эпизод заболевания для них сопряжен с колос-сальными рисками для здоровья. Выписываясь домой из перинатального центра, они попадают в новую обстановку, новое социальное окруже­ние. У них расширяется количество контактов, что сопряжено с большим риском заболевания различными инфекциями, в том числе и вакци­ноуправляемыми. Бывает очень обидно, когда наши дети, заболевая вакциноуправляемыми инфекциями, получают задержку и даже откат в развитии. Инфекционные болезни для не­доношенного ребенка сопряжены с риском очень тяжелого прогноза. Например, таким детям категорически нельзя болеть коклюшем. Также их необходимо обезопасить от зараже­ния респираторно-синцитиальным вирусом, а это самый частый возбудитель респиратор­ных инфекций на первом году жизни. Мы их обязаны защитить от этих болезней. То же самое касается пневмококка и гемофильной палочки. Эти возбудители вызывают такие за­болевания, как отиты, пневмонии, менингиты именно у детей раннего возраста. В Москве уже на протяжении 12 лет работает программа по иммунизации и защите недоношенных детей от респираторно-синцитиального вируса. Сей­час работа по иммунизации от этого вируса, а также от других инфекционных заболеваний возложена на центры ранней помощи.

В МОСКВЕ УЖЕ НА ПРОТЯЖЕНИИ 12 ЛЕТ РАБОТАЕТ ПРОГРАММА ПО ИММУНИЗАЦИИ И ЗАЩИТЕ НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ОТ РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНОГО ВИРУСА

 

Нутритивная поддержка

Недоношенные дети, как правило, страда­ют анемиями, дефицитными состояниями по очень многим нутриентным веществам–микроэлементам, витаминам. Для нормаль­ного роста им необходимо сбалансированное питание: особые продукты, которые позволят адекватно расти и развиваться. Эта непростая задача также возложена на специалистов центров ранней помощи, поскольку индиви­дуальный подбор питания для таких детей требует особых знаний, которые сложно транслировать каждому участковому педиатру.

Проактивный подход

В работе с недоношенными детьми специ­алисты центров ранней помощи используют проактивный подход. Благодаря единой ме­дицинской информационной системе, кото­рая связывает все медорганизации города, недоношенный ребенок сразу после выписки или перевода из акушерского стационара попадает в реестр детей, подлежащих особо­му наблюдению. Проактивная работа с ним начинается уже на стационарном этапе, ког­да он еще лежит в перинатальном центре или детской больнице. То есть центры ран­ней помощи — не только организации, кото­рые амбулаторно принимают пациентов, это территориальные функциональные единицы. К каждому из центров ранней помощи при­креплены свои перинатальные центры, акушерские стационары и отделения патологии новорожденных детских больниц. Команды этих центров начинают заблаговременно зна­комиться с историей развития своего пациен­та, до его поступления в центр.

В кооперации с центрами развития

К сожалению, среди недоношенных около 10−15 % детей (в зависимости от срока гестации) имеют неврологические отклонения. Эти дети включаются в про­грамму оказания помощи центров развития Департамента труда и социальной защиты населения Москвы (ДТСЗН).

Большинство детей, которые находят­ся под опекой центров развития, имеют те или иные патологии центральной нерв­ной системы и задержку развития. Для них крайне важно как можно раньше начать абилитацию, чтобы реализовать наиболь­ший потенциал, который только возможен для конкретного ребенка. В команду центров развития входят дефектологи, эрготерапевты, перинатальные психологи, реабилитологи. К каждому центру ранней помощи при­креплены 4−5 центров развития ДТСЗН, расположенные в разных районах Москвы. Находясь под опекой врачей и сотрудников центра, 90 % детей достигают целей разви­тия к году и могут наблюдаться в районных поликлиниках. Они уже вполне адаптированы и не требуют столь пристального внима­ния, как раньше. Безусловно, это не значит, что мы бросаем этих детей, они все равно остаются в поле зрения медицинской коман­ды. И если им необходимо дополнительное компетентное консультирование или меди­цинская помощь, мы всегда готовы это обе­спечить. Для тех детей, которые не достигли намеченных целей к этому возрасту, мы про­должаем программу развития до трех лет.

Подводя первые итоги

Несмотря на то, что пилотный проект «Ранняя помощь» запущен относительно недавно, в апреле 2025 года, первые итоги нас уже радуют. Центры ранней помощи вошли в хоро­ший рабочий график, набрали нужный темп, отработали взаимодействие со всеми струк-турами и специалистами, оказывающими по­мощь детям. Мы наблюдаем, как развиваются наши дети, понимаем, кто из них и за счет чего имеет положительные эффекты, у кого развитие идет поступательными темпами. Самое главное – специалисты центров ран­ней помощи аккумулируют очень серьезный объем медицинских знаний о развитии этих детей, что в дальнейшем позволит еще лучше адаптировать медицинскую инфраструктуру под их потребности. Наши врачи, обмениваясь опытом и знаниями об особенностях респираторных стратегий, питания, инфузионной терапии, применения антибактериальных препаратов, отбирая самые передовые прак­тики, таким образом закладывают на будущее прочный фундамент здоровья наших детей.